De politiek houdt het beste instrument tegen om methverslaving te behandelen

WAls het gaat om de behandeling van methamfetamineverslaving, is het gebruik van gedragsprikkels vaste wetenschap. Het aanbieden van financiële beloningen, zoals cadeaubonnen, aan mensen die aantonen dat ze hun meth-gebruik hebben verminderd of gestopt, is zeer effectief: onderzoeken tonen aan dat contingency management, zoals bekend, de onthouding van drugs kan bevorderen en het gebruik van gezondheidszorgdiensten kan vergroten en zelfs seksueel gedrag met een hoog risico verminderen.

Maar ondanks de stijgende aantallen meth-overdoses en de steunbetuigingen van de regering-Biden voor hoogwaardige verslavingszorg, is het beheer van de onvoorziene omstandigheden er niet in geslaagd grip te krijgen. In plaats daarvan is de politiek tegengehouden: namelijk een al lang bestaande jaarlijkse limiet van $75 voor noodbeheerdiensten, gefinancierd door geselecteerde federale programma’s.

Dit jaar is de frustratie over de regering-Biden in de publieke opinie terechtgekomen, met als hoogtepunt een mislukte poging om de limiet te verhogen, en de hoogste binnenlandse beleidsfunctionaris van de president lijkt te erkennen dat beslissingen over de reactie van de regering op de drugscrisis worden genomen te midden van een zeer beladen politieke sfeer.

“Ik begrijp hun politieke zorgen, maar soms moet je gewoon doorbijten”, zegt Sarah Wattenberg, directeur kwaliteit en verslavingszorg bij de National Association for Behavioral Healthcare. “Je moet beslissen: er sterven te veel mensen, en we moeten nu actie ondernemen. En dit is het enige wat we hebben voor de stoornis in het gebruik van stimulerende middelen.”

Het toegenomen enthousiasme rond contingentiebeheer en de weigering van de regering-Biden om het terugbetalingsplafond te verhogen, komt te midden van een snel verergerende crisis van het gebruik van stimulerende middelen. Meth en cocaïne worden gezien als onderdeel van een ‘vierde golf’ van de huidige Amerikaanse drugscrisis, die is geëvolueerd van opioïden op recept naar heroïne, naar fentanyl en nu naar opioïdengebruik vermengd met stimulerende middelen. Volgens de Centers for Disease Control and Prevention stierven in 2023 ruim 36.000 Amerikanen aan een overdosis met psychostimulantia zoals meth.

Hoewel er meerdere zeer effectieve medicijnen worden gebruikt om opioïdeverslaving te behandelen, bestaat een dergelijke optie niet als het gaat om meth of cocaïne. Steeds meer aanbieders van verslavingszorg, maar ook deelstaatregeringen en lokale volksgezondheidsgroepen, wenden zich tot contingency management.

Het is uiteraard een controversiële aanpak. In wezen komt contingentiebeheer neer op het betalen van mensen om geen drugs te gebruiken – een concept dat de critici van de regering-Biden gemakkelijk boos zou kunnen maken, vooral degenen die het meest gekant zijn tegen de recente omarming van schadebeperkende strategieën door federale agentschappen.

Maar het bieden van materiële prikkels om schadelijk gedrag te helpen verminderen, is eenvoudigweg de erkenning van fundamentele hersenchemie, zegt David Gastfriend, een verslavingspsychiater en hoofd van de medische afdeling bij DynamiCare, een van de toonaangevende bedrijven die contingentiebeheerdiensten aanbieden.

“Er is niets ongepasts aan het gebruiken van geld om dat te doen als je dat gedrag in de gaten houdt en gedragsdoelen stelt, op wetenschappelijke wijze, om het bewustzijn over gezondheid te bevorderen,” zei Gastfriend in een interview. “Het is dezelfde manier waarop wij kinderen opvoeden. Het is dezelfde manier waarop we huisdieren trainen. Op dezelfde manier stimuleren we werknemers om nieuwe vaardigheden te leren, zodat ze beter worden in hun werk.”

Momenteel heeft een belangrijke financieringsbron voor contingency management de jaarlijkse vergoeding voor de dienst echter beperkt tot $75 – minder dan $3 per week gedurende een typische distributieperiode van zes maanden. Uit onderzoek en gegevens uit de praktijk blijkt dat contingentiebeheer het meest effectief is als de financiële prikkel veel groter is. In West Virginia hadden patiënten die ongeveer $100 per maand ontvingen meer dan twee keer zoveel kans om drugstests te ondergaan die hun onthouding aantoonden dan in een New Jersey-programma met een maximum van $75 per jaar, volgens een recent Witboek van DynamiCare.

Als gevolg hiervan bieden veel programma’s in het hele land behandelingen aan waarvan zij erkennen dat deze ondermaats zijn. Anderen, in de hoop grotere bedragen te bieden, hebben andere financieringsstromen van de overheid of zelfs donaties gezocht om hun programma’s uit te bouwen.

Naarmate de crisis in het gebruik van stimulerende middelen erger is geworden, is de druk op de belangenbehartiging rond federale financiering voor noodbeheer geïntensiveerd. De afgelopen jaren lag de nadruk vooral op het plafond van $ 75, dat is ingevoerd door de Substance Abuse and Mental Health Services Administration, die toezicht houdt op verschillende grote subsidieprogramma’s die staten gebruiken om diensten voor verslavingszorg te financieren.

Voorstanders van lobbyen om de limiet te verhogen zijn onder meer de National Council for Mental Wellbeing, particuliere bedrijven als DynamiCare en de coalitie van Wattenberg, waartoe onder meer Westley Clark behoort, de voormalige topfunctionaris voor verslavingszorg bij SAMHSA.

“Het SAMHSA-plafond van $75 ligt ver onder een op bewijsmateriaal gebaseerd bedrag”, aldus Wattenberg. “Het is teleurstellend, en hoewel ik begrijp dat er politieke overwegingen zijn … doen we niets om de meest effectieve praktijk te implementeren, en dat is onvergeeflijk.”

Behalve dat het niet effectief is, zeggen de groepen, kan het bieden van onvoldoende vergoeding ook leiden tot misleidend bewijsmateriaal voor de tegenstanders van contingency management.

Voorstanders dringen aan op een groter bedrag: $599, of ongeveer $100 per maand voor een periode van zes maanden. Ook dit bedrag is een product van federaal beleid – het niveau van een belastbaar feit door de Internal Revenue Service. Voor bedragen van $600 of meer kunnen patiënten die in de greep zijn van methverslaving ingewikkelde belastingpapieren moeten invullen als voorwaarde voor het ontvangen van hun financiële beloning.

Veel experts op het gebied van drugsbeleid hebben SAMHSA ervan beschuldigd dat zij zich blijven verzetten tegen de enige bekende effectieve optie voor de behandeling van verslaving aan stimulerende middelen. Deze kritiek werd eerder dit jaar nog heviger, toen het agentschap zijn limiet van $75 liet gelden voor een nieuwe ronde van subsidietoekenningen via zijn populaire State Opioid Response-programma.

“Ik denk dat de politiek een rol speelt, en perceptie een rol speelt”, zegt Rob Kent, een adviseur voor verslavingsbeleid die tot 2023 diende als algemeen adviseur van het White House Office of National Drug Control Policy. “We kunnen niet negeren dat we midden in de verkiezingen voor nationale ambten zitten, en er zullen mensen zijn die daar anders tegenaan kijken.”

Een belangrijke oorzaak van de onwil van SAMHSA om de limiet te verhogen is de angst voor politieke reacties. Eén controverse doemt bijzonder groot op: rechtse kritiek in 2022 op het agentschap dat financiering verstrekt voor ‘veiligere rookkits’, met als doel vleeswonden en infectieziekten te helpen voorkomen onder mensen die meth, fentanyl of andere drugs roken. Een rechtse outlet meldde al snel dat de kits pijpen zouden bevatten, wat aanleiding gaf tot verschillende nieuwscycli over de inspanningen van de regering-Biden om de aankoop van nieuwe ‘crackpipes’ te financieren.

Republikeinse wetgevers haastten zich om het programma te veroordelen. Kort daarna brachten minister van Volksgezondheid Xavier Becerra en Rahul Gupta, het hoofd van het drugsbeleid van Biden, een verklaring uit waarin ze verduidelijkten dat federale dollars niet zouden worden gebruikt voor pijpen in rookkits. Sens. Joe Manchin (DW.Va.) en Marco Rubio (R-Fla.) introduceerden later wetgeving die federale financiering voor de distributie van pijpen of drugsparafernalia verbood.

Ook reguliere vormen van behandeling en schadebeperking blijven gestigmatiseerd of controversieel. Medicijnen als methadon en buprenorfine worden vaak belachelijk gemaakt als ‘het ene medicijn inruilen voor het andere’. Er wordt kritiek geuit op toezichthoudende consumptielocaties en het ruilen van spuiten omdat ze drugsgebruik mogelijk maken – ook al blijkt uit onderzoek dat alle drie de benaderingen het aantal sterfgevallen en ziekten helpen terugdringen.

Een vooraanstaande Biden-assistent leek onlangs te bevestigen dat de regering gevoelig is voor perceptie over actuele drugsbeleidskwesties. Tijdens een recent Capitol Hill-evenement, georganiseerd door de National Council for Mental Wellbeing, werd Neera Tanden, de voorzitter van de Domestic Policy Council van het Witte Huis, gevraagd naar het beheer van onvoorziene gebeurtenissen en de voortdurende inspanningen om het vergoedingsplafond te verhogen. Haar antwoord luidt volgens twee aanwezige bronnen: dat in het huidige, zeer beladen politieke klimaat de zaken buiten proporties worden opgeblazen.

In een daaropvolgende verklaring aan STAT benadrukte Tanden dat de reactie van de regering-Biden op de overdosisepidemie wordt bepaald door het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs. Ze stopte met een volmondige goedkeuring van het contingentiebeheer, maar riep in plaats daarvan op tot verder onderzoek.

“Om levens te redden en gemeenschappen veilig te houden, blijven we op bewijs gebaseerde benaderingen nastreven, waaronder het uitbreiden van de toegang tot behandelingen voor middelenmisbruik en levensreddende medicijnen tegen overdoses, terwijl we ook onderzoek naar veelbelovende behandelingen zoals noodbeheer bevorderen”, zei ze. . “De regering zal het wetenschappelijke bewijs blijven volgen en samenwerken met belangenbehartigers, de industrie en tweepartijenleden van het Congres om levens te redden.”

Het is onduidelijk of SAMHSA van plan is om uiteindelijk zijn financieringsplafond te verhogen, hetzij in november na de presidentsverkiezingen, hetzij volgend jaar, mocht vice-president Kamala Harris de voormalige president Donald Trump verslaan.

Een woordvoerder van SAMHSA weigerde commentaar te geven, daarbij verwijzend naar de voortdurende evaluatie van de dop door het bureau.

Andere takken van de federale overheid hebben het contingentiebeheer echter al onderschreven en erkenden dat een jaarlijkse limiet van $ 75 een aanzienlijk obstakel vormt.

Eén recente rapport van het ministerie van Volksgezondheid en Human Services merkte op dat uit onderzoek blijkt dat contingency management het meest effectief is als de beloningsniveaus tussen de $100 en $200 per maand liggen, en noemde het plafond van $75 als een van de “grote obstakels” voor een succesvolle implementatie.

En hoewel sommige juridische experts hun bezorgdheid hebben geuit over het feit dat beloningen aan patiënten in strijd zouden kunnen zijn met de federale anti-smeergeldstatuten, heeft de inspecteur-generaal van de HHS in 2020 een kennisgeving uitgegeven waarin hij beloofde geen handhavingsmaatregelen te zullen nemen voor ‘nominale’ betalingen.

Misschien wel het belangrijkste is dat de Centers for Medicare en Medicaid Services – een federaal agentschap geleid door Biden-aangestelden – stilletjes ontheffingen hebben goedgekeurd voor staats-Medicaid-programma’s om contingency management-programma’s te implementeren en dat deelnemers een maximum van ongeveer $ 600 per jaar krijgen. Deze staten bestrijken het politieke spectrum: ze omvatten Californië, Montana en Washington. West Virginia heeft ook een demonstratieprogramma uitgevoerd met een limiet van $ 600, waarbij $ 100 per maand wordt toegekend over een periode van zes maanden.

Bij elk programma is ervoor gezorgd dat de perceptie van simpelweg betalende mensen wordt vermeden.

“Sommige mensen verdraaien het en zeggen: ‘Je geeft drugsgebruikers geld’, wat volkomen onjuist is: niemand krijgt geld,” zei Kent. ‘Misschien krijgen ze een elektronische voordeelkaart die beperkt is, zodat je die niet kunt gebruiken om alcohol of tabak te kopen. Er zijn veiligheidsmaatregelen getroffen. Maar sommige mensen beschouwen het als faciliterend, en dat krijgt een heel andere dynamiek als mensen het op die manier pitchen.”

Staten die terugbetaling op een lager niveau hebben ingevoerd, hebben aanzienlijk minder succes geboekt dan staten die dichter bij de $ 100 per maand toekennen.

Het programma van New Jersey, dat afhankelijk is van SAMHSA-financiering, kent een maximum van $ 75 per jaar toe. Vergeleken met het programma van West Virginia hadden patiënten half zoveel kans om drugstests te ondergaan waaruit bleek dat ze onthouding hadden, en voltooiden ze half zoveel eenheden van een gedragsmatige gezondheidscursus die werd aangeboden in de DynamiCare-app, volgens een witboek van het bedrijf. En in West Virginia bleef bijna tweederde van de patiënten die zich inschreven voor het programma zes maanden later betrokken – een percentage dat veel hoger was dan in New Jersey.

De resultaten, aldus Gastfriend, versterken wat een grote hoeveelheid onderzoek al laat zien: dat contingency management de enige beschikbare optie is om methverslaving te behandelen, en dat het alleen werkt als de financiële prikkels substantieel zijn.

“We hebben geen andere keuze dan dit te introduceren”, zei hij. “En het werkt niet als je niet genoeg geld beschikbaar hebt om de patiënt te bewegen zich te concentreren op het veranderen van zijn gedrag.”

STAT’s dekking van chronische gezondheidsproblemen wordt ondersteund door een subsidie ​​van Bloomberg Filantropieën. Ons financiële ondersteuners zijn niet betrokken bij beslissingen over onze journalistiek.